Cuestionario Médico

    Información de contacto de familiar responsable

    Detalles sobre tí

    A partir de este momento, si alguna pregunta no aplica a su caso, puede omitirla.

    Estado Civil

    Número de Embarazos

    ¿Cuándo fue el último?

    Número de Embarazos llegados a termino

    ¿Ha tenido abortos? ¿Cuántos?

    ¿Utiliza algún método de planificación familiar? ¿Cuál?

    Peso y otras medidas

    Su peso de 10 a 12 años

    Su peso de 15 a 20 años

    Su peso a los 21 años

    Su peso antes de casarse

    Su peso actual

    Estatura

    Índice de Masa Corporal

    Forma del Cuerpo

    Descripción

    Medida de cintura (en centímetros)

    Dietas y Estilo de Vida

    ¿Ha llevado alguna dieta los últimos 3 años? ¿qué dieta?

    ¿Su última dieta cuánto tiempo duro? y ¿cuántos kilos logro perder?

    ¿ha utilizado algún medicamento o tratamiento para perder peso? ¿cuál?

    ¿Por cuánto tiempo tomo el medicamento? ¿cuántos kilos perdio?

    Eventos en particular que le hayan hecho aumentar su peso:

    ¿Ingiere o ha ingerido bebidas alcohólicas? ¿qué tipo de bebida?

    ¿Cuántos días por semana bebe?

    ¿Qué cantidad por día?

    ¿Cuándo dejó de beber?

    ¿Fuma o ha fumado?

    ¿Desde cuándo fuma?

    ¿Cuántos cigarros fuma al día?

    ¿Cuándo dejo de fumar?

    ¿Consume o ha consumido algún tipo de droga?

    Detalles:

    Historial de Enfermedades

    Seleccione las casillas de las enfermedades que ha padecido y agregue los detalles en la parte inferior de está sección

    [group hipertiroidismo]

    Hipotiroidismo o hipertiroidismo - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group diabetes]

    Diabetes - ¿Qué tratamiento que toma? ¿Cuándo fueron sus últimos controles y qué niveles tenia de glucosa? Mencione detalles:

    [/group]
    [group embarazo]

    Diabetes durante el embarazo - Mencione detalles:

    [/group]
    [group corazon]

    Enfermedades del Corazón - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group presion]

    Problemas de Presión - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group acidourico]

    Ácido Úrico - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group calculosbilares]

    Cálculos biliares u operación de la vesícula - Detalles:

    [/group]
    [group apnea]

    Ronquidos o Apnea del sueño - ¿desde cuándo? ¿qué tratamiento que toma?

    [/group]
    [group asma]

    Asma - Tratamiento que toma

    [/group]
    [group bronquitis]

    Bronquitis - Tratamiento que toma

    [/group]
    [group alergias]

    Alergias - Especificar si son alimentos, tinturas, polen , etc

    [/group]
    [group fiebre]

    Fiebre - Detalles

    [/group]
    [group Colesterol]

    Colesterol - Especifique Manejo

    [/group]
    [group Osteoporosis]

    Osteoporosis - Detalles

    [/group]
    [group Hernia]

    Hernia - Detalles

    [/group]
    [group fracturas]

    Fracturas - Detalles

    [/group]
    [group respiratorias]

    Enfermedades respiratorias - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group espalda]

    Dolor de Espalda - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group artritis]

    Artritis - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group rinon]

    Riñon - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group reflujo]

    Reflujo - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group acidez]

    Acidez Estomacal - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group ulcera]

    Úlcera gástrica o duodenal - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group hepatitis]

    Hepatitis o enfermedades del hígado - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group anemia]

    Anemia - Especificar causa de anemia si la conoce , edad y si aún se presenta

    [/group]

    [group trombosis]

    Trombosis - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group venas]

    Venas varicosas - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group dermatitis]

    Dermatitis - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]

    [group fiebreheno]

    Fiebre del heno o rinitis - Tratamiento que toma

    [/group]
    [group migrana]

    Migraña - ¿qué lo desencadena?

    [/group]
    [group epilepsia]

    Epilepsia o convulsiones - Tratamiento que toma

    [/group]
    [group hormonales]

    Problemas Hormonales - Tratamiento que toma

    [/group]
    [group garganta]

    Dolor de garganta recurrente - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group cirugias]

    Cirugías - ¿cual y como? , ( abierta o laparoscópica ) en la última sección de este cuestionario puede anexar una fotografía de su cirugía, es importante para nosotros.

    [/group]
    [group neurologicos]

    Neurológicos - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]
    [group trastornos]

    Trastorno nervioso psicológicos - Detalles y tratamiento que toma

    [/group]

    Otros Problemas

    ¿Qué Medicamentos ha tomado los últimos 12 meses?

    ¿Despierta durante la noche con la sensación de asfixia?

    ¿Se siente somnoliento durante el día?

    ¿Alguien notado que momentáneamente detiene la respiración durante el sueño?

    ¿Con qué frecuencia usted dormita mientras conduce?

    ¿Al trabajar siente alguna opresión en el pecho o dificultad para respirar?

    ¿Ha sentido que al pasar los alimentos, se atoran momentáneamente?

    En este espacio es importante que nos envía algún dato que nosotros estemos omitiendo en el interrogatorio, esto incluye enfermedades infectocontagiosas como tuberculosis , VIH y SIDA. ( RECUERDA QUE LA INFORMACIÓN QUE NOS ENVIAS ES CONFIDENCIAL Y LA SOLICITAMOS PARA MEJORAR TU ATENCIÓN Y EVITAR COMPLICACIONES.

    Es importante si tienes duda o sospecha de estar embarazada favor de realizar prueba de embarazo antes del procedimiento quirúrgico.

    Si usted fue atendido en una clínica de rehabilitación ya sea por adicciones , por anorexia, bulimia o por alguna otra enfermedad es importante que nos notifique, NO es razón para suspender su cirugía pero sí es importante para que usted tenga excelentes resultados y pueda llegar a su peso ideal de forma adecuada

    Fotografías de frente y perfil, si usted desea.

    Fotografías de abdomen en caso de tener alguna cirugía.

    Para atención de urgencia por favor llama al teléfono (333) 829-7772

    Jalisco

    Calle Tarascos 3469, Fraccionamiento Monraz, Guadalajara Jalisco, CP 44670 Condominio Profesional El Carmen, Piso 5, Consultorio 515

    Tel: 33 3650 9314 y 33 3650 9325

    Baja California Sur

    Hospital Medical Center La Paz BCS
    Calle Del Pez Vela S/N, Colonia Guaycura, CP 23090, La Paz BCS

    Tel: 612 124 1165